급성 췌장염 - Acute pancreatitis

급성 췌장염
다른 이름들 급성 췌장 괴사 [1]
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콩팥
전문 위장병 학 , 일반 수술
3D 의료 애니메이션 스틸 샷 급성 췌장염
3D 의료 애니메이션 스틸 샷 급성 췌장염

급성 췌장염 ( AP )은 췌장 의 갑작스런 염증 입니다 . 빈도 순서에 따른 원인은 다음과 같습니다. 1) 췌장 관이 연결 되는 지점을 넘어 총 담관에 영향을받은 담석 ; 2) 과도한 알코올 사용 ; 3) 전신 질환 ; 4) 외상 ; 5) 미성년자의 경우 유행성 이하선염 . 급성 췌장염은 단일 사건 일 수 있습니다. 재발 할 수 있습니다 . 또는 만성 췌장염으로 진행될 수 있습니다 .

경미한 경우는 일반적으로 입원, 통증 조절 , 경구 투여 없음 , 정맥 영양 지원 및 정맥 수액 재수 화 와 같은 보수적 조치로 성공적으로 치료됩니다 . 심한 경우 에는 질병의 합병증을 모니터링하고 관리 하기 위해 중환자 실에 입원해야하는 경우가 많습니다 . 합병증은 최적의 관리에도 불구하고 높은 사망률과 관련이 있습니다.

징후 및 증상

흔한

이러한 증상은 일반적인 증상이지만 종종 모두 나타나지는 않습니다. 상복부 통증이 유일한 증상 일 수 있습니다. [삼]

드문

다음은 심각한 질병과 관련이 있습니다.

  • 회색 터너의 기호 (측면의 출혈성 변색)
  • 컬렌 징후 (제대 출혈성 변색)
  • (흉강의 염기 유체) 흉수
  • (외관 그룬 왈드 기호 출혈 로 인해 혈관의 지역 독성 병변에 배꼽 주위, 큰 타박상)
  • KORTE의 기호 (췌장의 헤드가 위치하는 영역에 통증 또는 저항 (에 상복부 , 배꼽 상기 6-7 CM))
  • Kamenchik의 기호 (세 이하 압력으로 통증이 칼 모양의 과정 )
  • Mayo-Robson 징후 ( 기립 기 척추 근육의 측면 각도 상단 과 왼쪽 12 번 늑골 아래 를 누르는 동안의 통증 (왼쪽 늑골 각 (CVA)) [4]
  • 마요 롭슨의 포인트 - 압력에 부드러움은 췌장 질환에 존재 좌상 복부 사분면의 이분법을 나타내는 라인의 외부 1/3과 2/3의 내측 테두리의 한 점. 이 시점에서 췌장의 꼬리가 복벽에 투영됩니다.

합병증

국소 합병증은 포함 췌장 가성 낭종 과 봉소염 / 농양 형성, 비장 동맥 가성 동맥류, 출혈, 비장 동맥에 미란에서 정맥, 비장 정맥의 혈전증 (4~6주 후 일반적으로, 모든 경우의 25 %까지에서 발생하는, 가장 일반적인를) , 장간막 정맥 (주파수의 내림차순) 포털 정맥, 십이지장 폐쇄, 담관 폐쇄, 만성 췌장염, 췌장암 복수, 흉수에 대한 진행은, 멸균 / 췌장 괴사를 감염 시켰습니다. [5]

전신 합병증에는 급성 호흡 곤란 증후군 , 다발성 장기 부전 , DIC , 저 칼슘 혈증 (지방 비누화에서), 고혈당인슐린 의존성 당뇨병 (췌장 인슐린 생산에서 베타 세포의 손상을) 흡수 장애 로 인해 외분비 실패를

  • 대사
저 칼슘 혈증 , 고혈당증 , 고 중성 지방 혈증
  • 호흡기
저산소 혈증 , 무기폐 , 삼출액 , 폐렴 , 급성 호흡 곤란 증후군 (ARDS)

원인

가장 흔한

덜 일반적

병리학

병인

급성 췌장염은 췌장 내에서 소화 효소의 비정상적인 활성화가있을 때 발생합니다. 이것은 췌장 내부의 자 이모 (또는 프로 엔자임), 특히 트립 시노 겐 이라고하는 비활성 효소 전구체의 부적절한 활성화를 통해 발생합니다 . 일반적으로, 그 트립 시노 겐 활성 형태 (변환되는 트립신 은 소장의 첫번째 부분) ( 십이지장 ) 여기서, 단백질의 소화 효소 어시스트. 급성 췌장염이 발생하는 동안 트립 시노 겐은 리소좀 효소 (특히 카 텝신), 트립 시노 겐을 트립신으로 활성화합니다. 활성 형태의 트립신은 다른 트립 시노 겐 분자의 추가 활성화를 유도합니다. 이러한 소화 효소의 활성화는 염증, 부종, 혈관 손상, 심지어 세포사를 초래합니다. 괴사, 적은 조직 및 더 많은 손상, 또는 세포 사멸되고, 더 제어 : 췌장 세포의 죽음은 두 가지 메커니즘을 통해 발생합니다. 이 두 세포 사멸 메커니즘 사이의 균형은 카스파 제 에 의해 매개됩니다이는 췌장염 동안 세포 사멸을 조절하고 중요한 항 괴사 기능을 가지고 있습니다 : 트립 시노 겐 활성화 방지, polyADP- 리보스 중합 효소 억제를 통한 ATP 고갈 방지, 세포 사멸 억제제 (IAP) 억제. 그러나, 카스파 인해 중 만성 에탄올 노출 또는 심한 모욕을 통해 고갈되는 경우 괴사가 우세 할 수 있습니다.

병태 생리학

급성 췌장염의 두 종류의 세포 상해 주된 염증 반응 (가벼운) 괴사 (중증)인지 여부에 기초하여 정의되는, 온화한 및 심각한. 가벼운 췌장염에서는 췌장의 염증과 부종이 있습니다. 중증 췌장염에서는 췌장이 괴사되고 주변 기관이 손상 될 수 있습니다.

주로 : 초기 손상의 일부로 인해 췌장 세포 합성 및 염증성 매개체의 분비로 광범위한 염증성 반응이 TNF 알파IL-1 . 급성 췌장염의 특징은 염증 반응의 징후, 즉 췌장에 호중구를 모집하는 것입니다. 모세 혈관 투과성, 급성 호흡 곤란 증후군, 파종 성 혈관 내 coagulations, 신장 장애, 심혈관 장애, 위장관 출혈의 저 혈량 : 염증 반응 췌장염의 2 발현을 이끈다.

조직 병리학

급성 췌장염 (급성 출혈 췌장 괴사), 급성 염증 및 췌장 괴사 특징 실질 췌장 지방 혈관 괴사 (초점의 효소 적 괴사 출혈 ). 이들은 췌장 효소의 췌장 내 활성화에 의해 생성됩니다. 리파아제 활성화는 췌장 간질췌장 주변 공간 에서 지방 조직의 괴사 뿐만 아니라 혈관 손상을 일으 킵니다. 괴사 성 지방 세포는 그림자, 세포 윤곽, 핵, 분홍색, 미세한 입상 세포질이 부족합니다. 칼슘 침전물을 찾는 것이 가능합니다 (헤 마톡 실리 노필 릭). 혈관벽이 소화되면 혈전증과 출혈이 발생합니다. 염증성 침윤 물은 호중구 가 풍부합니다.. 캡슐 췌장 부족으로 인해, 염증 및 괴사 췌장의 바로 근처 근막 층을 포함하도록 확장 할 수있다.

진단

  • 급성 췌장염은 임상 적으로 진단되지만 경증 급성 췌장염과 심한 괴사 성 췌장염을 구별하기 위해 CT 평가가 필요합니다. [ 표창장은 필요로했다 ] 숙련 된 임상 나중에 한 영상이 심한 괴사 췌장염을 확인 환자의 약 34-39% 중증 췌장염을 감지 할 수 있었다. 혈액 검사는 장기 부전을 확인하고, 예후 정보를 제공하고, 수액 소생이 적절한 지, 항생제가 필요한지 결정하는 데 사용됩니다.
  • 혈액 조사 – 전체 혈구 수 , 신장 기능 검사, 간 기능, 혈청 칼슘, 혈청 아밀라아제 및 리파아제, 동맥혈 가스 , 트립신 선택적 검사 [11]
  • 이미징 – 삼상 복부 CT와 복부 초음파는 급성 췌장염 평가를위한 표준으로 간주됩니다. 복부 X- 레이를 포함한 다른 양식은 민감도가 부족하므로 권장되지 않습니다. 중요한주의 사항은 염증 및 괴사 과정이 일반적으로 완전히 나타나기 위해 48 시간이 소요되기 때문에 처음 12 시간 동안의 영상 촬영은 잘못된 확신을 가질 수 있다는 것입니다.

감별 진단

감별 진단에는 다음이 포함됩니다. [12]

생화학

  • 심한 복통과 함께 상승 된 혈청 아밀라아제리파아제 수치는 종종 급성 췌장염의 초기 진단을 유발합니다. 그러나 그들은 질병의 심각성을 평가하는 데 아무런 역할을하지 않습니다.
  • 혈청 리파아제는 증상이 시작된 후 4 ~ 8 시간 동안 상승하고 치료 후 7 ~ 14 일 이내에 정상화됩니다.
  • 혈청 아밀라아제는 급성 또는 만성 췌장염 (선포 세포 덩어리 고갈) 및 고 중성 지방 혈증의 경우 정상일 수 있습니다 (케이스의 10 %).
  • 위양성 혈청 아밀라아제 상승의 이유에는 침샘 질환 (상승 된 침 아밀라아제), 장폐색, 경색, 담낭염 및 천공 된 궤양이 포함됩니다.
  • 리파아제 수치가 아밀라아제의 2.5 ~ 3 배 정도라면 알코올로 인한 췌장염의 징후입니다. [13]
    • 혈청 칼슘 감소
    • 당뇨

이 테스트의 선택과 관련하여 두 가지 연습 지침에 다음과 같은 내용이 있습니다.

"보통 혈청 아밀라아제와 리파아제를 모두 측정 할 필요는 없습니다. 혈청 리파아제는 거대아 밀라 혈증, 이하선염 및 일부 암종을 포함하여 혈청 아밀라아제를 증가시키는 일부 비 췌장 상태에서 정상 상태를 유지하기 때문에 바람직 할 수 있습니다. 일반적으로 혈청 리파아제가 더 많은 것으로 생각됩니다. 급성 췌장염 진단에서 혈청 아밀라아제보다 민감하고 특이합니다. " [14]
"아밀라아제는 널리 이용 가능하고 허용 가능한 진단 정확도를 제공하지만 리파아제가있는 경우 급성 췌장염 진단에 선호됩니다 (권장 등급 A)" [15]

대부분의 개별 연구는 리파아제의 우수성을 뒷받침합니다. [16] 하나 개의 큰 연구에서 정상 리파아제과 높은 아밀라아제했다 췌장염 어떤 환자는 없었다. [17] 또 다른 연구는 아밀라아제하지만 두 시험의 결과가 판별 함수식과 결합 된 경우에만, 리파아제에 진단 가치를 부가 할 수 있음을 발견 하였다. [18]

정상 상한치의 3 배 이상의 리파아제 수치가 종종 췌장염 진단이지만,이 상승과 관련하여 고려해야 할 다른 감별 진단도 있습니다. [19]

컴퓨터 단층 촬영

급성 삼출성 췌장염 환자의 축 방향 CT는 췌장을 둘러싼 광범위한 액체 수집을 보여줍니다.

컴퓨터 단층 촬영 의 필요성과 관련하여 진료 지침에 다음과 같이 명시되어 있습니다.

CT는 급성 췌장염에 대한 중요한 일반적인 초기 평가 도구입니다. 다음과 같은 경우 초기 프레젠테이션 중에 이미징이 표시됩니다.

  • 급성 췌장염의 진단이 불확실하다
  • 복부 팽창과 압통, 발열> 102 또는 백혈구 증가
  • Ranson 점수> 3 또는 APACHE 점수> 8
  • 72 시간의 보수적 치료 후 개선이 없음
  • 상태에 급격한 변화가 있습니다 : 발열, 통증 또는 쇼크

CT는 다음 상황에서 지연된 평가 도구로 권장됩니다.

  • 상태의 급성 변화
  • 수술 또는 중재 적 방사선 절차 후 치료 반응을 결정하기 위해
  • 중증 급성 췌장염 환자의 퇴원 전

CT 복부는 초기 CT (<12 시간)가 모호하거나 정상 소견을 초래할 수 있으므로 증상이 시작된 첫 12 시간 전에 수행해서는 안됩니다.

CT 결과는 쉽게 회수 할 수 있도록 다음 범주로 분류 할 수 있습니다.

  • Intrapancreatic - 확산 또는 분절 확대, 부종, 기포, 췌장 가성 낭종 및 phlegmons / 농양 (여기서 초기 발병 본 4~6 주령)
  • 췌장 외 췌장 주위 / -에서 유체 lessar 낭 유체 췌장 주위 지방, 복막 부종, 말소 불규칙한 췌장 개요, 전방 pararenal 공간으로 남게
  • 국소 부위 – Gerota 근막 징후 (불이 붙은 Gerota 근막 이 두꺼워 져 보이게 됨), 췌장 복수, 흉막 삼출 (흉막 강의 기저 절단에서 볼 수 있음), 역학적 장폐색 등.

처리 임상에 CT 영상의 주치로 인한 허혈 괴사되었다 췌장 devitalised 영역을 식별 할 수있는 능력이다. 췌장 괴사 확실 정맥 조영 증강 CT 영상에 의해 식별 될 수있다 [20] 감염이 발생하고 수술 또는 경피 괴사가 표시되는 경우의 값이다.

자기 공명 영상

컴퓨터 단층 촬영 은 급성 췌장염 진단 영상의 황금 표준으로 간주 되지만 , [21] 자기 공명 영상 (MRI)은 췌장, 특히 췌장액 수집 및 괴사 된 잔해를 시각화하는 도구로 점점 더 가치가 높아지고 있습니다. [22] MRI의 추가적인 유틸리티 CT의 조영제 알레르기, 출혈, 혈관 합병증, 가성에 전체적으로 큰 감도 및 정맥 혈전증 환자의 영상에 대한 표시를 포함한다. [23]

MRI의 또 다른 장점은 자기 공명 담관 췌장 조영술 (MRCP) 시퀀스 의 활용입니다 . MRCP는 급성 췌장염, 즉, 작은 담도 돌 (의 존재의 원인에 대한 유용한 정보를 제공 담관 결석 이나 담석증 )와 이상 덕트. [22] 임상 시험 MRCP뿐만 담도 병인 급성 췌장염에 대한 효과적인 진단 도구가 될 수 있음을 나타내 내시경 역행 췌담 관 조영술을 하지만 덜 침습적 인 적은 합병증을 유발의 혜택. [24] [25]

초음파

복부 초음파 급성 췌장염의.

에서 복부 초음파 검사 하는 저 에코 부피 췌장 발견 급성 췌장염의 진단으로 간주된다. [26]

치료

급성 췌장염 환자의 초기 관리는 수액 소생술, 통증 조절, 경구 없음, 영양 지원을 통한지지 요법으로 구성됩니다.

유체 교체

급성 췌장염 환자에게 등장 성 결정질 용액 (예 : 생리 식염수 또는 수유 링거 용액)을 시간당 5 ~ 10mL / kg의 속도로 적극적으로 수화합니다. 저혈압 및 빈맥으로 나타나는 심한 체적 고갈 환자의 경우, 30 분에 걸쳐 20 mL / kg의 정맥 수액을 투여 한 후 8-12 시간 동안 3 mL / kg / 시간으로 더 빠르게 보충합니다. [27] [28]

유체 요구 허가의 제 6 시간, 다음에 24 ~ 48 시간 동안 빈번한 간격으로 재평가한다. 소생 유체의 속도는 임상 평가, 혈소판 및 혈액 요소 질소 (BUN)의 값에 기초하여 조정되어야한다.

급성 췌장염의 초기 단계 (처음 12 ~ 24 시간 이내)에서 체액 교체는 이환율 및 사망률 감소와 관련이 있습니다. [29] [30] [31] [32]

통증 조절

복통은 종종 급성 췌장염 환자의 주된 증상이며, 진통제로 치료해야합니다.

아편 유사 제는 급성 췌장염 환자의 통증 조절에 안전하고 효과적입니다. [33] 적절한 통증 조절은 보통 환자 제어 진통 펌프의 형태로, 정맥 내 아편의 사용을 필요로한다. 히드로 모르 폰 또는 펜타닐 (정맥)의 급성 췌장염에서 진통을 위해 사용될 수있다. 펜타닐은 더 나은 안전성 프로필, 특히 신장 장애로 인해 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 다른 아편 제와 마찬가지로 펜타닐은 호흡 기능을 저하시킬 수 있습니다. 일정 주입뿐만 아니라 볼 루스로도 투여 할 수 있습니다. 메 페리 딘은 역사적으로 이상 선호하고있다 모르핀 모르핀의 증가 원인이 때문에 믿음의 오디 괄약근압력. 그러나 모르핀이 췌장염이나 담낭염을 악화 시키거나 유발할 수 있다는 임상 연구는 없습니다. [34] 또한, 메 페리 딘 짧은 반감기를 가지며 반복 투여 발작, 거의 신경 근육 부작용을 유발하지 않으며 대사 normeperidine의 축적을 초래할 수있다.

장 휴식

급성 췌장염의 관리에서 치료는 환자에게 수유를 중단하고, 입으로 아무것도주지 않고, 탈수 를 예방하기 위해 정맥 주사하고, 충분한 통증을 조절하는 것입니다. 췌장은 위장에 음식이 있으면 효소 를 분비하도록 자극을 받으 므로 음식이 시스템을 통과하지 않으면 췌장이 휴식을 취할 수 있습니다. [ 인용 필요 ] 환자의 약 20 %가 급성 췌장염 동안 통증이 재발합니다. [35] 재발의 약 75 %가 구강 재 이송 48 시간 내에 일어난다. [ 인용 필요 ]

경구 재 수유 후 재발의 발생률은 구강 재 수유비경 구 수유 보다는 유문 후 장내에 의해 감소 ​​될 수 있습니다 . [35] IMRIE 점수도 유용하다.

영양 지원

최근에는 관리 패러다임이 TPN ( 총 비경 구 영양 )에서 초기 유문 후 장 영양 (영양 관이 내시경 또는 방사선 사진으로 십이지장의 세 번째 부분에 도입 됨)으로 전환되었습니다. 장내 수유의 장점은 생리적이며 장 점막 위축을 예방하며 TPN의 부작용 (예 : 진 균혈증 ) 이 없다는 것입니다 . 유문 후 수유의 추가적인 장점은 췌장 외분비 분비와 유문에서 영양분 전달 거리의 역 관계뿐만 아니라 흡인 위험 감소입니다.

비장 내 영양 관의 단점은 부비동염의 위험 증가 (특히 관이 2 주 이상 제자리에있는 경우)와 삽관 된 환자에서도 우연히 기관을 삽관 할 위험이 여전히 존재하는 것입니다 (일반적인 믿음과는 달리 기관 내관) 커프만으로는 NG 튜브가 기관으로 들어가는 것을 방지하기에 항상 충분하지는 않습니다).

산소

산소는 Pao2 수준은 수은의 70mm 이하로 떨어질 경우 일부 환자 (약 30 %)로 제공 될 수있다.

항생제

급성 췌장염 환자의 최대 20 %는 혈류 감염, 폐렴 또는 요로 감염과 같은 췌장 외부 감염을 일으 킵니다. [36] 이러한 감염은 사망률의 증가와 연관된다. [37] 감염이 의심되는 경우 감염의 소스가 판정되고있는 동안, 항생제는 시작되어야한다. 배양 제외하고 감염의 소스가 식별되지 않은 경우, 항생제는 중단되어야한다.

예방 적 항생제는 유형 (간질 성 또는 괴사 성) 또는 질병 중증도 (경증, 중증 또는 중증)에 관계없이 급성 췌장염 환자에게 권장되지 않습니다. [38] [39]

ERCP

담석이 발견되면 내시경 역행 담관 췌장 조영술 (ERCP)은 결석을 성공적으로 제거하여 제시 후 24 ~ 72 시간 이내에 수행되어 이환율과 사망률을 줄이는 것으로 알려져 있습니다. [40] 초기 ERCP 적응증은 :

  • 24 시간 후 임상 악화 또는 개선 부족
  • 복부 CT 돌 담관 관로의 검출 또는 팽창 된 간내 또는 간외 덕트

ERCP의 위험은 췌장염을 악화시킬 수 있고, 그렇지 않으면 무균 췌장염에 감염을 일으키고 출혈을 일으킬 수 있다는 것입니다.

수술

(i) 감염된 췌장 괴사 및 (ii) 진단 불확실성 및 (iii) 합병증에 대해 수술이 필요합니다. 급성 췌장염에서 가장 흔한 사망 원인은 이차 감염입니다. 감염은 2 가지 기준에 따라 진단됩니다.

  • Gas bubbles on CT scan (present in 20 to 50% of infected necrosis)
  • Positive bacterial culture on FNA (fine needle aspiration, usually CT or US guided) of the pancreas.

Surgical options for infected necrosis include:

  • Minimally invasive management – necrosectomy through small incision in skin (left flank) or abdomen
  • Conventional management – necrosectomy with simple drainage
  • Closed management – necrosectomy with closed continuous postoperative lavage
  • Open management – necrosectomy with planned staged reoperations at definite intervals (up to 20+ reoperations in some cases)

Other measures

  • Pancreatic enzyme inhibitors are proven not to work.[41]
  • The use of octreotide has been shown not to improve outcomes.[42]

Classification by severity: prognostic scoring systems

급성 췌장염 환자는 대부분의 경우 회복됩니다. 일부는 농양, 가성 낭 또는 십이지장 폐쇄가 발생할 수 있습니다. 5 %의 경우 ARDS (급성 호흡 곤란 증후군), DIC (혈관 내 응고 확산)로 이어질 수 있습니다. 급성 췌장염은 경증과 중증 췌장염으로 더 나눌 수 있습니다.

대부분 Ranson Criteria는 급성 췌장염의 중증도를 결정하는 데 사용됩니다. 심한 췌장염에서는 심각한 괴사가 추가 임상 결과를 결정합니다. 급성 췌장염의 약 20 %는 중증이며 사망률은 약 20 %입니다. 이 온화한 췌장염은 일반 병동에 처리 할 수있는 반면 중증 췌장염으로 중요한 분류는 집중 치료 치료가 필요하다.

괴사는 다음 될 것 전신 염증 반응 증후군 (SIRS)와 즉각적인 임상 경과를 결정합니다. 추가 임상 과정은 박테리아 감염에 의해 결정됩니다. SIRS는 환자의 결장에서 세균 (그램 음성) 전좌의 원인입니다.

이 두 형식을 구별하는 데 도움이되는 몇 가지 방법이 있습니다. 하나는 위에서 언급 한 Ranson Score입니다.

In predicting the prognosis, there are several scoring indices that have been used as predictors of survival. Two such scoring systems are the Ranson criteria and APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) indices. Most,[43][44] but not all[45] studies report that the Apache score may be more accurate. In the negative study of the APACHE-II,[45]48 시간 점수 대신 APACHE-II 24 시간 점수가 사용되었습니다. 또한,이 연구에서 모든 환자는 공동 개입의 할당에 영향을 수도 두 번 초음파 검사를 받았다. 그럼에도 불구하고 APACHE-II 만 입학시 완전히 계산할 수 있습니다. APACHE-II는 계산하기가 더 번거롭기 때문에 아마도 실험실 이상이 상승 된 리파아제 또는 아밀라아제 인 환자는 APACHE-II로 평가할 필요가 없습니다. 그러나이 접근법은 연구되지 않았습니다. APACHE-II 점수는 www.sfar.org 에서 계산할 수 있습니다 .

연습 지침은 다음과 같이 설명합니다.

2006 : "입원시 경증 급성 췌장염을 구별하는 데 가장 도움이되는 두 가지 검사는 APACHE-II 점수와 혈청 헤마토크리트입니다. APACHE-II 점수는 입원 첫 3 일 동안과 그 후 필요에 따라 생성하는 것이 좋습니다. 입원시, 입원 후 12 시간, 입원 후 24 시간에 혈청 헤마토크릿을 얻어 체액 소생의 적절성을 측정하는 것이 좋습니다. " [14]
2005 "즉시 임상 평가는 특히 모든 심혈관 호흡기, 신장 손상의 평가, 체질량 지수, 가슴 X 선, 및 APACHE II 점수를 포함한다" [15]

Ranson 점수

The Ranson score is used to predict the severity of acute pancreatitis. They were introduced in 1974.

At admission

  • age in years > 55 years
  • white blood cell count > 16000 cells/mm3
  • blood glucose > 11.1 mmol/L (> 200 mg/dL)
  • serum AST > 250 IU/L
  • serum LDH > 350 IU/L

At 48 hours

  • Calcium (serum calcium < 2.0 mmol/L (< 8.0 mg/dL)
  • Hematocrit fall >10%
  • Oxygen (hypoxemia PO2 < 60 mmHg)
  • BUN increased by 1.8 or more mmol/L (5 or more mg/dL) after IV fluid hydration
  • Base deficit (negative base excess) > 4 mEq/L
  • Sequestration of fluids > 6 L

The criteria for point assignment is that a certain breakpoint be met at any time during that 48 hour period, so that in some situations it can be calculated shortly after admission. It is applicable to both gallstone and alcoholic pancreatitis.

Alternatively, pancreatitis can be diagnosed by meeting any of the following:[2]

Alternative Ranson score

Ranson's score of ≥ 8 Organ failure Substantial pancreatic necrosis (at least 30% glandular necrosis according to contrast-enhanced CT)

Interpretation If the score ≥ 3, severe pancreatitis likely. If the score < 3, severe pancreatitis is unlikely Or

Score 0 to 2 : 2% mortality Score 3 to 4 : 15% mortality Score 5 to 6 : 40% mortality Score 7 to 8 : 100% mortality

APACHE II score

"Acute Physiology And Chronic Health Evaluation" (APACHE II) score > 8 points predicts 11% to 18% mortality[14]

  • Hemorrhagic peritoneal fluid
  • Obesity
  • Indicators of organ failure
  • Hypotension (SBP <90 mmHG) or tachycardia > 130 beat/min
  • PO2 <60 mmHg
  • Oliguria (<50 mL/h) or increasing BUN and creatinine
  • Serum calcium < 1.90 mmol/L (<8.0 mg/dL) or serum albumin <33 g/L (<3.2.g/dL)>

Balthazar score

Developed in the early 1990s by Emil J. Balthazar et al.,[46] the Computed Tomography Severity Index (CTSI) is a grading system used to determine the severity of acute pancreatitis. The numerical CTSI has a maximum of ten points, and is the sum of the Balthazar grade points and pancreatic necrosis grade points:

Balthazar grade

Balthazar grade Appearance on CT CT grade points
Grade A Normal CT 0 points
Grade B 췌장의 초점 또는 확산 확대 1 점
C 등급 췌장 이상 및 췌장 주위 염증 2 포인트
등급 D 단일 위치에서 유체 수집 3 포인트
등급 E 두 개 이상의 체액 수집 물 및 / 또는 췌장 내부 또는 인접한 기포 4 포인트

괴사 점수

괴사 비율 포인트들
괴사 없음 0 포인트
0 ~ 30 % 괴사 2 포인트
30 ~ 50 % 괴사 4 포인트
50 % 이상의 괴사 6 포인트

급성 췌장염 중증도 CTSI의 준비 아파치 II, Ranson 보낸하고보다 정확한 평가를 제공하는 다수의 연구에 의해 밝혀졌다 C 반응성 단백질 (CRP) 수준. [47] [48] [49] [50] 그러나, 몇 가지 연구 CTSI 크게 췌장 괴사 입원 환자의 예후와 연관되어 있지 않으며, 그 AP 심각도의 정확한 예측임을 나타낸다. [51] [52]

글래스고 점수

The Glasgow score is valid for both gallstone and alcohol induced pancreatitis, whereas the Ranson score is only for alcohol induced pancreatitis[citation needed]. If a patient scores 3 or more it indicates severe pancreatitis and the patient should be considered for transfer to ITU. It is scored through the mnemonic, PANCREAS:

  • P - PaO2 <8kPa
  • A - Age >55-years-old
  • N - Neutrophilia: WCC >15x10(9)/L
  • C - Calcium <2 mmol/L
  • R - Renal function: Urea >16 mmol/L
  • E - Enzymes: LDH >600iu/L; AST >200iu/L
  • A - Albumin <32g/L (serum)
  • S - Sugar: blood glucose >10 mmol/L

BISAP score

Predicts mortality risk in pancreatitis with fewer variables than Ranson's criteria. Data should be taken from the first 24 hours of the patient's evaluation.

  • BUN >25 mg/dL (8.9 mmol/L)
  • Abnormal mental status with a Glasgow coma score <15
  • Evidence of SIRS (systemic inflammatory response syndrome)
  • Patient age >60 years old
  • Imaging study reveals pleural effusion

Patients with a score of zero had a mortality of less than one percent, whereas patients with a score of five had a mortality rate of 22 percent. In the validation cohort, the BISAP score had similar test performance characteristics for predicting mortality as the APACHE II score.[53] As is a problem with many of the other scoring systems, the BISAP has not been validated for predicting outcomes such as length of hospital stay, need for ICU care, or need for intervention.

Epidemiology

In the United States, the annual incidence is 18 cases of acute pancreatitis per 100,000 population, and it accounts for 220,000 hospitalizations in the US.[54] In a European cross-sectional study, incidence of acute pancreatitis increased from 12.4 to 15.9 per 100,000 annually from 1985 to 1995; however, mortality remained stable as a result of better outcomes.[55] Another study showed a lower incidence of 9.8 per 100,000 but a similar worsening trend (increasing from 4.9 in 1963-74) over time.[56]

In Western countries, the most common cause is alcohol, accounting for 65 percent of acute pancreatitis cases in the US, 20 percent of cases in Sweden, and 5 percent of those in the United Kingdom.[citation needed] In Eastern countries, gallstones are the most common cause of acute pancreatitis. The causes of acute pancreatitis also varies across age groups, with trauma and systemic disease (such as infection) being more common in children. Mumps is a more common cause in adolescents and young adults than in other age groups.

See also

References

  1. ^ Sommermeyer L (December 1935). "Acute Pancreatitis". American Journal of Nursing. 35 (12): 1157–1161. doi:10.2307/3412015. JSTOR 3412015.
  2. ^ "Pancreatitis". Mayo Clinic. Retrieved 14 October 2020.
  3. ^ "Symptoms & Causes of Pancreatitis". The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Retrieved 4 October 2020.
  4. ^ Sriram Bhat M (2018-10-31). SRB's Clinical Methods in Surgery. JP Medical Ltd. pp. 488–. ISBN 978-93-5270-545-0.
  5. ^ Bassi C, Falconi M, Butturini G, Pederzoli P (2001). "Early complications of severe acute pancreatitis". In Holzheimer RG, Mannick JA (eds.). Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Munich: Zuckschwerdt.
  6. ^ Rawla, P; Sunkara, T; Thandra, KC; Gaduputi, V (December 2018). "Hypertriglyceridemia-induced pancreatitis: updated review of current treatment and preventive strategies". Clinical Journal of Gastroenterology. 11 (6): 441–448. doi:10.1007/s12328-018-0881-1. PMID 29923163.
  7. ^ a b Rawla, P; Bandaru, SS; Vellipuram, AR (June 2017). "Review of Infectious Etiology of Acute Pancreatitis". Gastroenterology Research. 10 (3): 153–158. doi:10.14740/gr858w. PMC 5505279. PMID 28725301.
  8. ^ Chung JW, Ryu SH, Jo JH, Park JY, Lee S, Park SW, Song SY, Chung JB (January 2013). "Clinical implications and risk factors of acute pancreatitis after cardiac valve surgery". Yonsei Medical Journal. 54 (1): 154–9. doi:10.3349/ymj.2013.54.1.154. PMC 3521256. PMID 23225812.
  9. ^ Hastier P, Buckley MJ, Peten EP, Demuth N, Dumas R, Demarquay JF, Caroli-Bosc FX, Delmont JP (November 2000). "A new source of drug-induced acute pancreatitis: codeine". The American Journal of Gastroenterology. 95 (11): 3295–8. PMID 11095359.
  10. ^ Moreno Escobosa MC, Amat López J, Cruz Granados S, Moya Quesada MC (2005). "Pancreatitis due to codeine". Allergologia et Immunopathologia. 33 (3): 175–7. doi:10.1157/13075703. PMID 15946633.
  11. ^ http://web5.cns.utexas.edu/news/2011/04/blood-activated-sensor/ Archived 2012-12-11 at Archive.today[full citation needed]
  12. ^ Bailey & Love's/24th/1123
  13. ^ Gumaste VV, 데이브 PB, 와이즈맨 D, 메서 J (11 월 1991). "리파제 / 아밀라제 비율. 구별하는이 무 알코올 급성 췌장염에서 알코올의 에피소드를 급성 것이 새로운 인덱스". 위장병 학 . 101 (5) : 1361–6. DOI : 10.1016 / 0016-5085 (91) 90089-4을 . PMID 1718808 .
  14. ^ B C 은행 PA, 프리맨 ML, 등. (American College of Gastroenterology의 Practice Parameters Committee) (2006 년 10 월). "급성 췌장염의 연습 지침". American Journal of Gastroenterology . 101 (10) : 2379-400. PMID 17032204 .
  15. ^ B 급성 췌장염 영국 작업반 (5 월 2005). "급성 췌장염의 관리를위한 영국 지침" . 거트 . 54 Suppl에 3 (Suppl에 3) iii1-9. 도이 : 10.1136 / gut.2004.057026 . PMC 1867800 . PMID 15831893 .
  16. ^ [ 부적절한 합성? ] 리파제의 우월성에서 지원 :
    • 스미스 RC, 사우스 웰 - 킬리 J, Chesher D (6 월 2005). "해야 혈청 췌장 리파제는 급성 췌장염의 바이오 마커로 혈청 아밀라아제를 대체?". 수술의 ANZ 저널 . 75 (6) : 399-404. 도이 : 10.1111 / j.1445-2197.2005.03391.x . PMID 15943725 .
    • Treacy J, Williams A, Bais R, Willson K, Worthley C, Reece J, Bessell J, Thomas D (2001 년 10 월). "급성 췌장염 진단에서 아밀라아제와 리파아제의 평가". 수술의 ANZ 저널 . 71 (10) : 577-82. 도이 : 10.1046 / j.1445-2197.2001.02220.x . PMID 11552931 .
    • Steinberg WM, Goldstein SS, Davis ND, Shamma'a J, Anderson K (May 1985). "Diagnostic assays in acute pancreatitis. A study of sensitivity and specificity". Annals of Internal Medicine. 102 (5): 576–80. doi:10.7326/0003-4819-102-5-576. PMID 2580467.
    • Lin XZ, Wang SS, Tsai YT, Lee SD, Shiesh SC, Pan HB, Su CH, Lin CY (February 1989). "Serum amylase, isoamylase, and lipase in the acute abdomen. Their diagnostic value for acute pancreatitis". Journal of Clinical Gastroenterology. 11 (1): 47–52. doi:10.1097/00004836-198902000-00011. PMID 2466075.
    • Keim V, Teich N, Fiedler F, Hartig W, Thiele G, Mössner J (1998 년 1 월). "급성의 진단에 리파아제 및 아밀라아제의 비교는 복통 환자에서 췌장염". 췌장 . 16 (1) : 45–9. DOI : / 00006676-199801000-00008 10.1097을 . PMID 9436862 .
    리파아제의 우수성에 대한 지원 없음 :
    • Ignjatović S, Majkić - 싱 N, Mitrović M, Gvozdenović M (11 월 2000). "급성 췌장염 환자의 생화학 적 평가". 임상 화학 및 의학 실험실 . 38 (11) : 1141-4. 도이 : 10.1515 / CCLM.2000.173 . PMID 11156345 .
    • Sternby B 오브라이언 JF, Zinsmeister AR, DiMagno EP (12 월 1996). "급성 췌장염? 전향 적 임상 연구를 진단 할 수있는 최선의 생화학 적 검사가 무엇입니까." Mayo Clinic Proceedings . 71 (12) : 1138–44. DOI : / 71.12.1138 10.4065을 . PMID 8945483 .
  17. Smith RC, Southwell-Keely J, Chesher D (2005 년 6 월). "해야 혈청 췌장 리파제는 급성 췌장염의 바이오 마커로 혈청 아밀라아제를 대체?". 수술의 ANZ 저널 . 75 (6) : 399-404. 도이 : 10.1111 / j.1445-2197.2005.03391.x . PMID 15943725 .
  18. ^ Corsetti JP 콕스 C, 슐츠 TJ, Arvan DA (12 월 1993). "의심되는 급성 췌장염 진단을위한 복합 혈청 아밀라제 및 리파제 측정" . 임상 화학 . 39 (12) : 2495-9. DOI : 10.1093 / clinchem / 39.12.2495를 . PMID 7504593 .
  19. ^ 하미드 AM, 램 VW, Pleass HC (2 월 2015 년). "혈청 지방 분해 효소의 현저한 상승은하지 췌장염에 의한 : 체계적인 검토" . HPB . 17 (2) : 99-112. DOI : / hpb.12277 10.1111을 . PMC 4299384 . PMID 24888393 .
  20. ^ Larvin M, 머스 AG, 맥마흔 MJ (6 월 1990). "동적 콘트라스트 향상 전산화 단층 : 식별 췌장 괴사를 현지화하는 정확한 방법" . BMJ . 300 (6737) : 1425-8. DOI : / bmj.300.6737.1425 10.1136을 . PMC 1663140 . PMID 2379000 .
  21. ^ Arvanitakis M, Koustiani G, Gantzarou A, Grollios G, Tsitouridis I, Haritandi-Kouridou A, Dimitriadis A, Arvanitakis C (5 월 2007). "심각성과 급성 예후의 준비는 컴퓨터 단층 촬영 및 자기 공명 영상 - 비교 연구에서 췌장염". 소화기 및 간 질환 . 39 (5) : 473-82. DOI : 10.1016 / j.dld.2007.01.015을 . PMID 17363349 .
  22. a b Scaglione M, Casciani E, Pinto A, Andreoli C, De Vargas M, Gualdi GF (2008 년 10 월). "급성 췌장염의 이미징 평가 : 리뷰". 초음파, CT 및 MR의 세미나 . 29 (5) : 322-40. 도이 : 10.1053 / j.sult.2008.06.009 . PMID 18853839 .
  23. ^ 밀러 FH, Keppke AL, 달랄 K, 리 JN, Kamler VA, 시카 GT (12 월 2004). "췌장염 및 그 합병증의 MRI : 1 부, 급성 췌장염". AJR. 미국 Roentgenology 저널 . 183 (6) : 1637년부터 1644년까지. 도이 : 10.2214 / ajr.183.6.01831637 . PMID 15547203 .
  24. ^ TESTONI PA, 마리아니 A, Curioni S, Zanello A, Masci E (2008 년 6 월). "특발성 재발 성 췌장염의 MRCP - 세크레틴 시험 안내 관리 : 장기 성과". 위장 내시경 . 67 (7) : 1028–34. 도이 : 10.1016 / j.gie.2007.09.007 . PMID 18179795 .
  25. Khalid A, Peterson M, Slivka A (2003 년 8 월). "특발성 급성 재발 성 췌장염의 평가에서 췌관 유출 폐쇄를 평가하기위한 세크레틴 자극 자기 공명 췌장 조영술 : 예비 연구". 소화기 질환 및 과학 . 48 (8) : 1475–81. 도이 : 10.1023 / A : 1024747319606 . PMID 12924639 .
  26. Dileep Kumar Jha; 마헤 Vadel; 라훌 샤르마 (2016년 8월). "췌장염의 진단에서 초음파와 컴퓨터 단층 촬영의 역할" (PDF) . 과학 연구의 국제 저널 . 5 (8).
  27. ^ 가드너 TB, Vege SS 피어슨 RK, 샤리 ST (2008 년). "급성 췌장염의 유체 소생". 임상 위장병 학 및 간학 . 6 (10) : 1070–6. 도이 : 10.1016 / j.cgh.2008.05.005 . PMID 18619920 .
  28. ^ 헤이 독 MD, 미탈 A, 윌름 HR, 필립스 A, 페트로프 MS, 윈저 JA (2 월 2013). "급성 췌장염의 유체 요법 : 누구나 추측". 수술 연대기 . 257 (2) : 182-8. DOI : 10.1097 / SLA.0b013e31827773ff을 . PMID 23207241 .
  29. ^ Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines (2013). "IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis". Pancreatology. 13 (4 Suppl 2): e1–15. doi:10.1016/j.pan.2013.07.063. PMID 24054878.
  30. ^ Talukdar R, Swaroop Vege S (April 2011). "Early management of severe acute pancreatitis". Current Gastroenterology Reports. 13 (2): 123–30. doi:10.1007/s11894-010-0174-4. PMID 21243452.
  31. ^ Trikudanathan G, Navaneethan U, Vege SS (August 2012). "Current controversies in fluid resuscitation in acute pancreatitis: a systematic review". Pancreas. 41 (6): 827–34. doi:10.1097/MPA.0b013e31824c1598. PMID 22781906.
  32. ^ Gardner TB, Vege SS, Chari ST, Petersen BT, Topazian MD, Clain JE, Pearson RK, Levy MJ, Sarr MG (2009). "Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality". Pancreatology. 9 (6): 770–6. doi:10.1159/000210022. PMID 20110744.
  33. ^ Basurto Ona X, Rigau Comas D, Urrútia G (July 2013). "Opioids for acute pancreatitis pain". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 7 (7): CD009179. doi:10.1002/14651858.CD009179.pub2. PMID 23888429.
  34. ^ Helm JF, Venu RP, Geenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ, Toouli J, Arndorfer RC (October 1988). "Effects of morphine on the human sphincter of Oddi". Gut. 29 (10): 1402–7. doi:10.1136/gut.29.10.1402. PMC 1434014. PMID 3197985.
  35. ^ a b Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, Cirkel GA, Brink MA, Gooszen HG (September 2007). "Oral refeeding after onset of acute pancreatitis: a review of literature". The American Journal of Gastroenterology. 102 (9): 2079–84, quiz 2085. hdl:1874/26559. PMID 17573797.
  36. ^ Besselink MG, van Santvoort HC, Boermeester MA, Nieuwenhuijs VB, van Goor H, Dejong CH, Schaapherder AF, Gooszen HG (March 2009). "Timing and impact of infections in acute pancreatitis". The British Journal of Surgery. 96 (3): 267–73. doi:10.1002/bjs.6447. PMID 19125434.
  37. ^ Wu BU, Johannes RS, Kurtz S, Banks PA (September 2008). "The impact of hospital-acquired infection on outcome in acute pancreatitis". Gastroenterology. 135 (3): 816–20. doi:10.1053/j.gastro.2008.05.053. PMC 2570951. PMID 18616944.
  38. ^ Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS (September 2013). "American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis". The American Journal of Gastroenterology. 108 (9): 1400–15, 1416. doi:10.1038/ajg.2013.218. PMID 23896955.
  39. ^ Jafri NS, Mahid SS, Idstein SR, Hornung CA, Galandiuk S (June 2009). "Antibiotic prophylaxis is not protective in severe acute pancreatitis: a systematic review and meta-analysis". American Journal of Surgery. 197 (6): 806–13. doi:10.1016/j.amjsurg.2008.08.016. PMID 19217608.
  40. ^ Apostolakos MJ, Papadakos PJ (2001). The Intensive Care Manual. McGraw-Hill Professional. ISBN 978-0-07-006696-0.
  41. ^ DeCherney AH, Nathan L (2003). Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. McGraw-Hill Professional. ISBN 978-0-8385-1401-6.
  42. ^ Peitzman AB, Schwab CW, Yealy DM, Fabian TC (2007). The Trauma Manual: Trauma and Acute Care Surgery. Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-0-7817-6275-5.
  43. ^ Larvin M, McMahon MJ (July 1989). "APACHE-II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis". Lancet. 2 (8656): 201–5. doi:10.1016/S0140-6736(89)90381-4. PMID 2568529.
  44. ^ Yeung YP, Lam BY, Yip AW (May 2006). "APACHE system is better than Ranson system in the prediction of severity of acute pancreatitis". Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 5 (2): 294–9. PMID 16698595. Archived from the original on 2006-10-26.
  45. ^ a b Chatzicostas C, Roussomoustakaki M, Vlachonikolis IG, Notas G, Mouzas I, Samonakis D, Kouroumalis EA (November 2002). "Comparison of Ranson, APACHE II and APACHE III scoring systems in acute pancreatitis". Pancreas. 25 (4): 331–5. doi:10.1097/00006676-200211000-00002. PMID 12409825. (comment=this study used a Apache cutoff of >=10)
  46. ^ Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH (February 1990). "Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis". Radiology. 174 (2): 331–6. doi:10.1148/radiology.174.2.2296641. PMID 2296641.
  47. ^ Gürleyik G, Emir S, Kiliçoglu G, Arman A, Saglam A (November 2005). "Computed tomography severity index, APACHE II score, and serum CRP concentration for predicting the severity of acute pancreatitis". JOP. 6 (6): 562–7. PMID 16286706.
  48. Knoepfli AS, Kinkel K, Berney T, Morel P, Becker CD, Poletti PA (2007). "310 명의 환자에 대한 전향 적 연구 : 조기 CT가 급성 췌장염의 중증도를 예측할 수 있습니까?" (PDF) . 복부 영상 . 32 (1) : 111-5. DOI : 10.1007 / s00261-006-9034-Y를 . PMID 16944038 .
  49. ^ Leung TK, Lee CM, Lin SY, Chen HC, Wang HJ, Shen LK, Chen YY (October 2005). "Balthazar computed tomography severity index is superior to Ranson criteria and APACHE II scoring system in predicting acute pancreatitis outcome". World Journal of Gastroenterology. 11 (38): 6049–52. doi:10.3748/wjg.v11.i38.6049. PMC 4436733. PMID 16273623.
  50. ^ Vriens PW, van de Linde P, Slotema ET, Warmerdam PE, Breslau PJ (October 2005). "Computed tomography severity index is an early prognostic tool for acute pancreatitis". Journal of the American College of Surgeons. 201 (4): 497–502. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2005.06.269. PMID 16183486.
  51. ^ Triantopoulou C, Lytras D, Maniatis P, Chrysovergis D, Manes K, Siafas I, Papailiou J, Dervenis C (October 2007). "Computed tomography versus Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score in predicting severity of acute pancreatitis: a prospective, comparative study with statistical evaluation". Pancreas. 35 (3): 238–42. doi:10.1097/MPA.0b013e3180619662. PMID 17895844.
  52. Mortelé KJ, Mergo PJ, Taylor HM, Wiesner W, Cantisani V, Ernst MD, Kalantari BN, Ros PR (2004 년 10 월). "급성 췌장염을 복잡하게하는 췌장 혈관 이상 : 조영 증강 나선 CT 소견". 방사선의 유럽 저널 . 52 (1) : 67–72. 도이 : 10.1016 / j.ejrad.2003.10.006 . PMID 15380848 .
  53. ^ Papachristou GI, Muddana V, Yadav D, O'Connell M, Sanders MK, Slivka A, Whitcomb DC (February 2010). "Comparison of BISAP, Ranson's, APACHE-II, and CTSI scores in predicting organ failure, complications, and mortality in acute pancreatitis". The American Journal of Gastroenterology. 105 (2): 435–41, quiz 442. doi:10.1038/ajg.2009.622. PMID 19861954.
  54. ^ Whitcomb DC (May 2006). "Clinical practice. Acute pancreatitis". The New England Journal of Medicine. 354 (20): 2142–50. doi:10.1056/NEJMcp054958. PMID 16707751.
  55. ^ Eland IA, Sturkenboom MJ, Wilson JH, Stricker BH (October 2000). "Incidence and mortality of acute pancreatitis between 1985 and 1995". Scandinavian Journal of Gastroenterology. 35 (10): 1110–6. doi:10.1080/003655200451261. PMID 11099067.
  56. ^ Goldacre MJ, Roberts SE (June 2004). "Hospital admission for acute pancreatitis in an English population, 1963-98: database study of incidence and mortality". BMJ. 328 (7454): 1466–9. doi:10.1136/bmj.328.7454.1466. PMC 428514. PMID 15205290.

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